様式第１号(第１４条関係)

作業主任者選任報告書
所属名	　	作業従事職員数	人	
作業主任者	職名	　	
	氏名	　	
	生年月日	年　　月　　日生　(　　歳)	
免許又は講習の別	区分	免許(　　　)級・講習	
	免許証又は修了証の番号	第　　　　　号	
	交付者	　	
作業設備の概要等	　	
選任年月日	年　　　　月　　　　日	

上記のとおり選任したので報告します。

　　　　　　　年　　月　　日

所属長　　　　　　　　　　　印

　　黒川地域行政事務組合
　　　総括安全衛生管理者　　殿	
　備考　１　この報告書は、作業の種類ごとに報告すること。
　　　　２　「作業設備の概要等」の欄には、設備の規模、作業量等について記入すること。
　　　　３　免許証又は修了証の写しを添付すること。